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河南明确全省根基医疗保险门诊特定药品有关支付尺度

2026-02-03 16:39

news.PharmNet.com.cn　2026-02-03　河南省医疗保险局　字号：放大正常

　　各省辖视注济源示范区医疗保险局，航空港区组织人事部，局机关遍地室、局属各单元，各有关定点医药机构：

　　依照《国度医保局国度卫生健全委关于成立美满国度医保交涉药品“双通路”治理机造的领导定见》（医保发〔2021〕28号）和《河南省医疗保险局河南省人力资源和社会保险厅关于执杏状国度根基医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈贸易健全保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（豫医保办〔2025〕86号）要求，为更好满足全省根基医疗保险参保人员合理用药需要，确保国度交涉药品等惠民政策落地落实，切实保险医�；鸢踩�，决定对全省门诊特定药品（以下简称“特药”）有关支付尺度进行规范和明确。现就有关事项通知如下：

　　一、支付领域及尺度

　　将2025年国度交涉药品目录中布西珠单抗注射液等66种药品纳入我省特药及“双通路”治理领域，具体支付尺度见附件1；将贝那鲁肽注射液等7个药品调出门诊特定药品及“双通路”治理（见附件2）；同时结合国度医保药品目录备注调整情况，对既往纳入特药治理的295个药品进行整合，并同措施整部门药品支付尺度，详见附件3；有关支付尺度全省统一执行。在使用过程中对统一通用名药品因规格或法定适应症等调整的，由省级医保经办机构论证后另行通知。

　　特药的审核和支付均应切合药品法定说明书适应症及医保限造支付领域，医保支付领域简化表述或为空缺的，依照药品企业法定说明书进行治理。

　　二、待遇水平

　　参保人员使用特药限额尺度内切合划定的门诊医疗用度纳入根基医疗保险两全基金支付领域，不设起付尺度。属于根基医疗保险乙类药品和乙类诊疗项主张医疗用度，参保人员需按划定的首自付比例职守肯定用度后，再由两全基金支付。医保两全基金支付特药用度数额计入根基医保两全基金年度最高支付限额。特药合规用度按划定纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗用度补助、公务员医疗补助等支付领域。支付比例按各两全区有关政策执行。

　　享受特药医保支付待遇的参保人员，住院医治期间不沉复享受特药医保支付有关待遇；在享受慢性病待遇时，不得沉复享受统一药品待遇。

　　三、分类治理

　　特药尝试分类治理，对于病程较短、急（抢）救类以及镇静查抄类等药品依照一类治理；医治周期较长、用药人群和用药指征明确的药品依照二类治理；结合用药、预防性用药、用药指征宽泛的药品依照三类治理。

　　四、就医治理

　�。ㄒ唬┥瓯鞒�。凡病情切合使用特药的参保人员，携带自己确诊住院病历复印件（加盖病历复印章）或门诊病历、二级及以上医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他有关申报资料，经责任医师鉴定并填写《河南省根基医疗保险门诊特定药品申请表》（见附件4），按参保地申报流程解决特药待遇申请认定。

　　依照一类和二类治理的特药经一名责任医师具名即可申报，三类治理的特药需同时由两名责任医师具名方可申报。对于一类特药中的急（抢）救药品，特殊情况下，切合申报前提的参保人员可采取先诊治后申报的方式，在医疗机构医治实现后可携带有关资料到参保地医保经办窗口补办有关手续并依照零散报销结算流程赐与手工结算。

　�。ǘ┒ǖ憔鸵�。特药尝试定点治理，各两全区自行确定特药定点医药机构，同时做好有关定点医药机构的监管。

　　除特殊划定表，准则上特药一年为一个医治周期。医治期满需持续医治的，由责任医师填写《河南省根基医疗保险门诊特定药品持续医治申请表》（见附件5），并左近期医治评估了局，按参保地有关经办流程解决持续医治申请手续。一个医治周期内，实现特药待遇认定的参保人员，可在参保地或就医地自愿选定一家特药定点医疗机构就医购药，或在参保地或就医地选定一家“双通路”定点零售药店的同时选定一家特药定点医疗机构作为处方流转，准则上“双通路”定点零售药店和特药定点医疗机构需在统一两全区内选择。参保人员在选定的特药定点医疗机构经责任医师依拍照应药品的取药周期开具电子处方后，持医保电子凭证到选定的定点零售药店购药。

　�。ㄈ┰鹑我绞χ卫�。定点医疗机构有关责任医师需经地点特药定点医疗机构推荐，报同级医保经办机构登记后确定。准则上一类特药责任医师需由拥有有关专业主治医师及以上职称医保医师担任；二类和三类特药责任医师需由拥有有关专业副主任医师及以上职称医保医师担任。各两全区可凭据辖区内医疗资源现实情况，适当放宽责任医师级别。

　�。ㄋ模┙岷嫌靡┮�。除文件中已明确划定可结合使用的分歧药品及用于医治实体瘤骨转移的有关药品表，参保人员因统一疾病需同时使用2种及以上特药的，应有国度颁布的临床诊疗指南或药品说明书等为凭据，且至少经2名特药责任医师评估后具名确认。

　�。ㄎ澹┩骋煌ㄓ妹┢分卫�。统一通用名称的药品，分歧企业法定适应症不一致的，应依拍照应企业法定适应症领域进行支付治理。在满足参保人员合理用药前提下，不超出药品划定用量的基础上，统一通用名称统一企业分歧规格的药品可结合使用，激励优先选用性价比高的药品规格。

　　参保人员因病情等原因需更换统一通用名称一样适应症分歧剂型药品的，无需沉新申报登记，填写《河南省门诊特定药品剂型调换申请表》（见附件6），经责任医师评估具名确认后，提交至参保地医保经办机构或有关定点医疗机构受理审核，审核通过的可直接在系统中为新剂型药品进行登记。

　�。┤〈龌ト�。参保人员因跨两全区就业、户籍或常住地改观，按划定在省内解决根基医疗保险关系转移接续的，其特药待遇在全省领域内互认，无需沉新申报登记，可直接向转入地医保经办机构提交《河南省门诊特定药品待遇转移申请表》（见附件7）。转入地医保经办机构通过医保信息系统核实无误后，可在系统中将渣滓待遇信息直接调换至转入地。

　　就医流程、评估、用度结算及服务监督等依照各两全区有关政谋划定执行。

　　本《通知》自2026年1月1日起执行。既往特药有关支付尺度等不一致的，依照本通知执行。

　　2026年1月1日至本通知印发前参保人员产生的切合特药使用前提的医疗用度，各参保地经办机构可为参保人员追忆认定有关待遇并报销有关用度。

　　附件：1.河南省新增门诊特定药品医保支付尺度

　　2.河南省调出门诊特定药品及“双通路”治理药品名单

　　3.河南省既往门诊特定药品医保支付尺度

　　4.河南省根基医疗保险门诊特定药品申请表

　　5.河南省根基医疗保险门诊特定药品持续医治申请表

　　6.河南省门诊特定药品剂型调换申请表

　　7.河南省门诊特定药品待遇转移申请表

　河南省医疗保险局关于明确全省根基医疗保险门诊特定药品有关支付尺度的通知（豫医保办〔2026〕8号）.pdf

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