持久护理保险失能等级评估治理法子（试行）

2023-12-18 11:51

news.PharmNet.com.cn　2023-12-18　国度医保局　字号：放大正常

　　国度医保局财政部关于印发《持久护理保险失能等级评估治理法子（试行）》的通知

　　医保发〔2023〕29号

　　有关省、自治区、直辖市及新疆出产建设兵团医保局、财政厅（局）：

　　为加强持久护理保险失能等级评估治理，保险参保人合法权利，凭据《国度医保局财政部关于扩大持久护理保险造度试点的领导定见》（医保发〔2020〕37号），国度医保局、财政部结合造订了《持久护理保险失能等级评估治理法子（试行）》，现印发给你们，请当真贯彻落实。

　　国度医保局财政部

　　2023年12月1日

　�。ㄗ远�

　　持久护理保险失能等级评估治理法子

　�。�试行）

　　第一章总则

　　第一条为加强持久护理保险失能等级评估治理，保险参保人合法权利，凭据《国度医保局财政部关于扩大持久护理保险造度试点的领导定见》（医保发〔2020〕37号），造订本法子。

　　第二条本法子合用于持久护理保险造度试点地域持久护理保险失能等级评估工作。

　　第三条本法子所称失能等级评估，是指凭据《持久护理失能等级评估尺度（试行）》，对评估对象日常生涯活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力失落水平的分级评估。依本法子作出的评估结论是持久护理保险基金支付待遇的必要凭据。

　　第四条失能等级评估治理当遵循平正公开、科学规范、权责了了、高效便民的准则，不休提升评估治理专业化水平，推进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

　　第五条国度医疗保险行政部门商财政部门拟定失能等级评估有关治理法子。国度医疗保险经办机构凭据本法子造订经办规程，明确评估操作法式，拟定评估服务和谈范本，领导处所做好失能等级评估有关经办治理服务等工作。

　　省级医疗保险部门掌管领导两全地域医疗保险部门，在本法子基础上，凭据现实情况造订执行细则。两全地域医疗保险经办机构掌管具体治理工作的组织执行。

　　第二章定点评估机构

　　第六条持久护理保险失能等级评估机构尝试定点治理。定点评估机构是指纳入两全地域持久护理保险失能等级评估机构定点治理，遵循有关划定对持久护理保险参保人发展失能等级评估的机构。

　　第七条两全地域医疗保险经办机构与定点评估机构签定评估服务和谈，明确双方的责任、权势和使命。

　　第八条定点评估机构应严格推广评估服务和谈，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量节造，确保评估质量和评估结论正确性。

　　第九条定点评估机构不得同时承担依评估结论而发展的持久护理服务工作，不得同时承担持久护理保险经办工作。

　　第十条激励支持发展独立的评估机构。暂不具备执行前提的，可依附医疗机构、劳动能力鉴定机构、贸易保险机构等执行评估。随造度健全美满，逐步向独立的评估机构执行评估大局过渡。

　　第三章评估人员

　　第十一条评估人员是指切合肯定前提，经专门培训合格，具体执行失能等级评估的专业人员。

　　评估人员蕴含评估员和评估专家。评估员掌管采集评估信息，协助发展示场评估。评估专家掌管发展示场评估，提出评估结论；承担复评工作；凭据护理服务需要提出护理服务打算建议。

　　第十二条评估员应具备以下根基前提：

　�。ㄒ唬┚弑敢窖А⒒だ怼⒖蹈础⑸怼⒊志谜栈ぁ⒀戏裼胫卫淼扔泄刈ㄒ挡季�，从事有关专业工作2年（含）以上；

　�。ǘ┎斡牍娣痘嘌挡⒉楹撕细�，把握持久护理失能等级评估尺度，熟悉评估操作要求；

　�。ㄈ┯涤杏帕嫉闹耙德返潞筒偈�，在工作中可能做到遵纪守法、清廉自律、客观公正，有关行业领域无不良信誉信息纪录。

　　评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项前提表，还应拥有临床医学、护理、康复、心灵生理等领域中级及以上职称和2年（含）以上有关工作经历。

　　第十三条两全地域医疗保险部门应成立评估人员库，美满档案造度，规范人员治理。定期组织查核，明确准入退出机造。

　　第十四条两全地域医疗保险部门应会同有关部门成立健全评估人员规范化培训机造，自行组织或索求委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升人员行列专业化水平。

　　第十五条评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地发展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，该当回避。

　　第四章评估尺度

　　第十六条国度医疗保险行政部门商财政部门造订全国统一的失能等级评估尺度，明确评估计表、评估指标、等级划分等，并当令调整。索求成立评估了局跨部门互认机造。

　　第十七条两全地域医疗保险部门统一执杏锥持久护理失能等级评估尺度（试行）》和《持久护理保险失能等级评估操作指南（试行）》。

　　第五章评估流程

　　第十八条失能等级评估流程重要蕴含评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与投递等环节。

　　第十九条评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人自愿向两全地域医疗保险经办机构提出评估申请，提交有关资料。两全地域医疗保险经办机构应成立方便人民处事的多元化申请受理渠路。

　　第二十条受理审核。两全地域医疗保险经办机构收到评估申请后，应实时对申请资料进行审核，反馈受理审核了局。

　　有下列情景的，不予受理失能等级评估申请：

　　1.未参与持久护理保险的；

　　2.不切合待遇享受前提的；

　　3.产生护理服务用度不属于持久护理保险基金支付领域的；

　　4.申报资料不全或提供虚伪资料的；

　　5.其他持久护理保险不予受理评估申请的情景。

　　第二十一条现场评估。审核通过后，两全地域医疗保险经办机构应组织定点评估机构发展评估工作。准则上应有至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估人员凭据失能等级评估尺度和评估操作指南，采集信息，发展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。

　　同时，可在邻里、社区等肯定领域内走访调查评估对象的根基生涯自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等有关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

　　第二十二条提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家凭据现场采集信息，提出评估结论。

　　评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

　　第二十三条公示与投递。评估结论达到待遇享受前提对应失能等级的，定点评估机构和两全地域医疗保险经办机构该当在肯定领域内公示评估结论，接受社会监督。

　　不切合待遇享受前提的，或切合待遇享受前提经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。两全地域医疗保险经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人投递评估结论书。

　　第二十四条评估对象或其监护人、委托代理人该当积极共同发展示场评估工作。有下列情景之一的，评估终止：

　　1.拒不接受失能等级评估信息采集的；

　　2.无正当理由不共同失能等级评估的；

　　3.其他原因导致失能等级评估终止的。

　　第二十五条两全地域医疗保险行政部门可凭据失能等级确定评估结论有效期，其中沉度失能等级评估结论有效期通常不超过2年。

　　第二十六条两全地域医疗保险经办机构应依照便民高效的准则，优化评估经办服务流程，明确解决时限要求，准则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内投递。

　　第六章其他评估情景

　　第二十七条评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在划定期限内，向两全地域医疗保险经办机构提出复评申请。复评准则上有不少于2名评估专家参与，参与初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论。

　　第二十八条第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向两全地域医疗保险经办机构实名反映情况。反映情况根基属实的，两全地域医疗保险经办机构组织复评。

　　第二十九条参保人失能状态产生变动、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向两全地域医疗保险经办机构申请沉新评估。两全地域医疗保险行政部门、经办机构通过抽查监督等蹊径，发现参保人当前失能状态产生变动、可能影响待遇享受的，两全地域医疗保险经办机构该当组织沉新评估。

　　第三十条评估有效期届满前，两全地域医疗保险经办机构应组织对需持续享受持久护理保险待遇的参保人进行沉新评估。经评估切合待遇享受前提的，有效期届满后沉新推算。

　　第七章监督治理

　　第三十一条医疗保险行政部门对定点治理、和谈履杏注评估执行等进行监督，美满智能审核和监控规定，强化智能监管。医疗保险经办机构加强对定点评估机构评估服务和谈推广情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。

　　第三十二条定点评估机构及其工作人员、参保人产生违法违规行为造成基金损失的，属于司法、律例和规章划定领域的，依法赐与行政处罚。组成犯罪的，由医疗保险行政部门移送司法机关依法查究刑事责任。定点评估机构违反评估服务和谈的，由医疗保险经办机构按和谈约定处置。

　　第三十三条医疗保险经办机构对和谈履杏注工作质量等情况定期发展查核评价，查核了局与评估服务和谈续签、服务用度支付等挂钩。

　　第八章附则

　　第三十四条加快全国统一的持久护理保险信息系统执行利用，推动评估全过程信息化。激励利用信息化、智能化伎俩，推动评估工作规范化、尺度化。

　　第三十五条推动加强行业自律，规范评估行为，推进行业规范和自我约束，疏导评估行业健全有序发展。

微信

新浪微博

QQ空间

豆瓣网

百度贴吧

新闻资讯

上一篇吉林省药监局印发执行规划全面强化药品监管科学系统建设

下一篇 17个过亿药品，暴涨超100%，流赣注脱发…

必发

持久护理保险失能等级评估治理法子（试行）