江西做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付治理鼎新试行工作

2024-10-24 11:30

news.PharmNet.com.cn　2024-10-24　江西省医疗保险局　字号：放大正常

　　各设区市医保局、财政局、卫生健全委：

　　为深刻贯彻落实《国务院关于推进中医药传承创新发展的定见》《国度医疗保险局国度中医药治理局关于医保支持中医药传承创新发展的领导定见》（医保函〔2021〕229号）和《江西省人民当局办公厅转发省医保局关于医保支持中医药传承创新发展执行定见的通知》（赣府厅字〔2022〕73号）等心灵，进一步深入医保支付方式鼎新，索求美满切合中医药特点的医保支付方式，推动中医优势病种按疗效价值付费医保支付治理鼎新试行工作，推进中医药传承创新发展，现就有关事项通知如下。

　　一、工作要求

　　以习近平新时期中国特色社会主义思想为领导，深刻贯彻落实习近平总书记关于中医药工作的沉要论说，对峙中西医并沉，传承精华、守正创新，补短板、强弱项、扬优势、激活力，充分阐扬中医药特色优势，推动中医药和现代科学相结合，推动中医药和西医药相互补充、协调发展。持续深入医保支付方式鼎新，依照有利于中医药事业发展、确保医疗服务质量、体现区域现实特点、严格把握病种准入尺度的要求，充分阐扬中医药“轻便验廉”的特色和优势，对中医优势病种奉行按疗效价值付费的医保支付支持政策，提高中医药服务的平正性、可及性和可获得性，节造医药用度不合理增长，推动提供中医药住院服务的定点医疗机构规范诊疗服务、提高服务效能，提升根基医疗保险基金使用效能，更好满足人民人民对中医药健全服务的需要。

　　二、病种领域

　　依照中医优势显著、临床蹊径清澈、诊疗成效确怯注质量安全可控、病例数量充足、用度相对不变的准则，我们遴选造订了《江西省第一批合适按病种付费的中医优势病种推荐目录》（详见附件，以下简称《推荐目录》），并按要求执行动态调整。各两全区可凭据上述遴选准则，以《推荐目录》为基础，结合本地现实和结算数据，通过网络病种、初步筛选、专家论证、发文报备等流程，遴选确定本地中医优势病种，执行动态调整。在确保质量安全和疗效前提下，选取中医传统医治方式达到与西医治疗一致医治成效的，医保按中医疾病名对应西医诊断名称形成的病种（组）用度一致尺度进行支付结算，疏导中西医同病同效同价。

　　三、医疗机构治理

　　经卫生健全局门核准的拥有中医诊疗服务资质并提供中医住院服务的医保定点医疗机构（含中医、中西医结合医疗机构以及设有中医科的综合医院等，以下简称“定点医疗机构”），有发展有关病种中医药医治服务经验，具备独立中医优势病种住院医治所需病区、执行中医合适技术医治有关诊疗场所、设备和足够数量执业资格的专业医师、护理人员，可能承担中医优势病种诊疗服务，并自愿遵守有关医保支付政策的定点医疗机构，均可凭据本院现实情况，在《推荐目录》当选择本院具备前提发展的中医优势病种，向业务主管部门报备，推动中医优势病种按疗效价值付费鼎新工作。报备资料应蕴含：

　�。ㄒ唬┪郎∪置判娴闹匆敌砜芍�，综合性医院需设置专门中医科室和独立病区。

　�。ǘ┯泄刂幸阶⒉嵋绞χ匆抵な�。

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　　四、医保支付结算

　�。ㄒ唬┒ǖ阋搅苹乖诓伪Ｈ司鸵秸锪剖币灾幸秸锪莆�，体现特色中医诊疗服务，参保人出院结算后，按两全区DRG/DIP结算要求上传医保结算清单（含有关用度及字段），其中西医主诊断上传中医优势病种中该病种对应的西医诊断编码，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。对病组（种）中治率（中医医疗服务项目、中药饮片、中成药三项用度之和占住院医疗总用度的比例）达到50%以上的病例，按与其对应西医诊断病例的DRG/DIP病组（种）一致医保支付尺度进行结算。

　�。ǘ┰谠露扔枚仍そ崴闶�，医保经办机构依照DRG/DIP推算了局，审鉴定点医疗机构发展中医优势病种病例的住院用度，经审核切合中医优势病种住院结算的，以该中医疾病名对应西医诊断名称形成的DRG/DIP病组（种）用度一致的分值、权沉和预算费率、点值、系数进行预结预拨或与本两全区的月度结算政策维持一致，依照肯定比例进行预结预拨。

　�。ㄈ┎伪Ｈ嗽痹谕骋淮巫≡阂街喂讨�，因归并症、并发症、患者病情较沉、体质特殊等原因，导致现实诊疗蹊径显著偏离划定临床蹊径等情况的，可不列入（或可退出）中医优势病种按疗效价值付费，实时向两全区医保经办机构报备，纳入按DRG/DIP付费，切合前提的还可申请特例单议。

　　五、严格就医治理

　　定点医疗机构严格依照诊疗规范、临床指南和临床蹊径，以及医�；鹬卫硎褂玫挠泄鼗�，因病施治、合理医治，规范中医治疗行为，提升中医服务能力。

　�。ㄒ唬┌盐杖朐撼叨�。定点医疗机构应严格执行优势病种支付政策，凭据临床阐发，严格把握收入院尺度，不得通过降低入院尺度、放宽操作/医治指征、升级诊断、串换诊断等方式将不切合前提的病例纳入中医优势病种付费；明确中医诊断，及对应的西医诊断，切合中医优势病种对应的医疗服务项目，以重要诊断为凭据，要有具体的查抄检验、影像、患者主诉和体征查抄等资料佐证，严格把握收治尺度，在保障医疗质量的基础上，提供合理医疗。

　�。ǘ┕娣蹲≡阂街�。严格执行中医优势病种造订的临床蹊径、诊疗规划，依照中医药服务特点，凭据病情采取相应的中医辨病辨证医治、中西医结合医治，执行辨证施治，在保障医疗质量基础上，选择中医合适技术进行诊疗，达到疗效最佳临床治愈成效。不得将切合前提的病例不纳入或退出优势病种付费；不得推诿拒收危沉患者、大哥患者，或将本院有能力医治的患者转往本市或表地定点医疗机构就医；不得分化住院、削减必要服务、降低服务尺度；不得通过门诊或让参�；颊弑砉旱弱杈督≈终锪葡钅糠只辗�；不得额表收取与疾病诊疗无关的医疗用度。

　�。ㄈ┭细窳菩卸�。定点医疗机构该当造订中医优势病种付费运行的内部治理造度、付费信息公示造度，加强查核治理，规范诊疗服务行为，执行统一的疾病诊断和操作/医治分类编码，规范住院病案首页填写，加强信息化、尺度化建设，加强和规范治理流程。要实时向医保系统动态上传医疗用度明细数据，严格医疗服务项目收费明细治理，遵循物价治理有关划定。要对峙合理诊疗，依照临床蹊径提供合理、规范的医疗服务，严禁过度医疗或服务不及。依照中医药服务特点施治，参照西医治疗综合评价疗效指标，造订出院疗效判定尺度，细化疗效评价指标，病人出院后，要发展中医诊疗成效测评或回访，客观公正评价医治是否有效，保障中医治疗服务质量。

　�。ㄋ模┭细褚奖Ｖ卫�。定点医疗机构不得将西医治疗为主或不含中医特色服务的医疗用度依照中医优势病种结算，同时也不得将切合中医优势病种的病例选取西医疗法并按DRG/DIP结算。统一次住院期间如中医药医治失败转西医治疗，则有关用度一并纳入按DRG/DIP结算。

　　六、有关要求

　�。ㄒ唬┘忧孔橹ǖ�。各级医保、卫生健全（中医）及财政部门共同推动中医优势病种按病种分值付费、按疗效价值付费工作，通过美满政策、细化治理措施，把推动中医优势病种付费工作与阐扬中医药特色优势、理顺医疗服务价值、深入医保支付方式鼎新等公立医院高质量发展沉点工作相衔接，依照“共建、共治、共享”的准则组织钻研，造订具体执行细则，实时公开、当令美满，领导定点医疗机构对中医优势病种按DRG/DIP付费的病例要严格遵守病种领域、评价尺度等有关尺度，规范诊疗服务行为。

　�。ǘ┳龊眯畔⑸洗�。各定点医疗机构要加强中西医住院医保结算清单、病案首页质控，有关项目信息填写齐全，正确真实反映住院期间中西医诊疗信息；要依照医保、卫生健全（中医）有关部门要求，规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版ICD），做好试点中医优势病种的信息填报。医保、卫生健全（中医）部门应成立与定点医疗机构信息互换反馈平台，加强全流程治理，做好分析反馈。

　�。ㄈ┘忧科拦兰喙�。各级卫生健全（中医）、医保部门要强化对定点医疗机构监管，积极阐扬中医、医保有关质控组织作用，及使仄握定点医疗机构诊疗项目、药品使用、医疗用度等信息变动，做好实时监测，定期发展评估，实时发现问题，美满措施，杜绝降低入院尺度、放宽操作/医治指征、升级诊断、串换诊断等违规行为，对欺诳骗保的定点医疗机构按有关司法律例处置。各级财政部门共同做好对中医优势病种DRG/DIP付费的监督治理。

　�。ㄋ模┗璧�。各级卫生健全（中医）、医保部门及各定点医疗机构要加强中医药特色诊疗技术和步骤的宣传和推广力度，提高人民通达率，积极营造人民信中医、用中医的优良社会氛围。

　　本通知自2024年12月1日起正式执行。

　　附件：江西省第一批合适按病种付费的中医优势病种推荐目录

　　江西省医疗保险局江西省财政厅

　　江西省卫生健全委员会江西省中医药治理局

　　2024年10月19日

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