湖北发展根基医保定点医药机构资源配置规划工作

2025-05-27 11:15

news.PharmNet.com.cn　2025-05-27　湖北省医疗保险局　字号：放大正常

　　各视注州、直管市及神农架林区医疗保险局：

　　为深刻贯彻落实《医疗机构医疗保险定点治理暂行法子》（国度医疗保险局令第2号）、《零售药店医疗保险定点治理暂行法子》（国度医疗保险局令第3号）、《国度医疗保险局办公室关于发展根基医保定点医药机构资源配置规划试点工作的通知》，提高医疗保险定点服务资源配置效能，提供更具质效的医保医药服务，更好地满足参保人员根基医疗需要，保险医疗保险基金高效安全运行，决定发展根基医保定点医药机构资源配置规划（以下简称“医保资源规划”）工作。现将有关事项通知如下：

　　一、总体指标

　　通过发展医保资源规划，使区域定点医药机构资源总量合理节造，布局持续优化，结构越发科学，与新时期人民根基医疗保险需要相适应，与根基医疗保险基金支付能力相匹配，显著提升医�；鹬Ц缎Я�，更好保险参保人民权利。

　　二、根基准则

　�。ㄒ唬┒灾乓虻卦煲�。充分思考各地域经济发展水平、人丁散布、地理环境、疾病谱差距等现实情况，因地造宜造订资源配置规划。充分阐扬处所特色和优势，提升资源配置的精准性和有效性。

　�。ǘ┒灾牌胶饪杉�。以人民健全为中心，致力满足参保人员的根基医疗需要，推进各类医疗卫生资源区域平衡、合理布局，补齐短板，进一步方便人民就医购药，提高人民人民的获得感。

　�。ㄈ┒灾攀识缺Ｏ�。对峙与医保水平相适应的根基健全需要导向，充分思考地域经济发展差距，凭据医�；鹬С帜芰τ朐诵星榭觥⒍ǖ阋揭┗怪卫矸癖匾�，注沉医药定点资源集约共享，提高医疗卫生资源配置效能，实现医�；鸪志昧夹晕戎卦诵�。

　�。ㄋ模┒灾哦髡�。综合思考当前与长远、总量与结构，适应参保人医药服务需要、经济社会变动、医�；鸪鋈胨�，动态调整医保资源规划。美满准入尺度与退出机造，成立“有进有出”的动态治理机造，推进定点医药机构高质量协同发展。

　　三、重要工作

　　通过规划总量、优化存量、提高质量，疏导定点医药机构资源科学合理配置，切实满足参保人民根基医药服务需要，推进医疗保险事业高质量发展。

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　　各地要深刻发展定点医药机构资源供需情况调查，沉点把握以下内容：一是区域经济社会发展指标，蕴含人丁数量、春秋结构、收入支出等基础数据；二是医疗服务需要情况，沉点统计住院率、两周就诊率、均匀住院率、域表就诊人数等主题指标；三是医疗资源配置近况，全面梳理医疗机构数量、床位数等情况。同时辰级分类统计区域内定点医药机构数量及运行情况，成立美满的数据台账，为科学造订医保资源规划提供数据支持。在此基础上，各地可充分利用信息系统，索求发展资源配置分析，加强数据分析利用，为优化资源配置提供决策支持。

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　　各地要在摸清定点医药机构资源供需底数、成立资源配置分析系统的基础上，结合区域现实，科学造订本地域医保资源规划。

　　一是要科学确定资源配置总量尺度。各地应沉点思考参保人丁数量、人丁密度、人丁散布及春秋结构、患病率、疾病谱等就医购药需要变量，凭据本地域医�；鸾邮苣芰�，在动态分析本地域医疗机构数、床位数和零售药店数量的基础上，科学测算定点医药机构资源配置总量。各地可参考《湖北省根基医保定点医药机构资源配置测算指引（试行）》（见附件），结合本地域现实，通过测算公式，合理确定本地域资源配置尺度。

　　二是合理确定定点医疗机构配置尺度。各地要凭据医�；鸾邮苣芰妥≡毫饺鹬С鲈に愣疃�，依照区域医疗服务总体需要，在充分借鉴卫生健全局门有关规划尺度的基础上，科学测算定点医疗机构配置尺度。在此基础上，综合思考城市规模、城镇化发展趋向，分级诊疗要求以及基层医疗机构便民度等成分，优化定点医疗机构配置结构，合理确定不一致级、分歧专科、分歧服务类型性质医疗机构结构化配置尺度，疏导医疗资源和根基医疗服务合理布局。

　　具体结构配置中，可适当向国度医学中心、区域医疗中心倾斜，支持省当局沉点建设及其他切合城市发展定位的沉大医疗项目。支持中医类、儿科类、心灵卫生类、老年护理类等医疗机构纳入定点医疗机构配置领域。加大基层医疗机构配置支持力度，切合湖北省基层医疗卫朝气构设置规划且承担家庭医生签约等社区卫生服务职能的医疗机构，准则上优先纳入定点医疗机构配置领域。支持切合前提且自愿申请的村卫生室纳入定点，每个行政村至少有1家村卫生室纳入定点。

　　三是科学确定定点零售药店配置尺度。各地要凭据医�；鸾邮苣芰岸ǖ懔闶垡┑炅饺鹬С鲈に愣疃�，结合区域药品供需情况，综合思考城市建成区“15分钟医保服务圈”要求，以及单个药店服务人丁规模、服务半径等成分，合理设定定点零售药店数量。在此基础上，凭据疾病谱涉及的药品使用类型，优化门诊两全、门诊慢特病及“双通路”定点药店配置。“双通路”定点药店准则上应在门诊慢特病药店中拔取，每个县市区至少应有1家“双通路”定点药店。支持规�；┑暧畔饶扇攵ǖ懔闶垡┑昱渲昧煊�。

　　四是明确单个医药机构分院区、连锁药店纳入定点尺度。在充分吸收借鉴卫生健全部门单体医疗机构分院区设置前提的基础上，结合医保资源治理特点，索求形成医疗机构分院区纳入医保定点尺度以及连锁药店门店纳入医保定点的尺度。准则上，单体医疗机构分院区及连锁药店门店应按新增准入医保方式纳入医保定点领域。

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　　一是测算资源配置总量和结构。各地医保行政部门掌管组织本区域内定点医药机构资源配置测算，商有关部门造订测算规划。凭据把握的区域内定点医药机构资源供需底数，依照资源配置总量和结构尺度，测算形成定点医药机构资源区域配置总量和结构。

　　二是比对现有资源情况。将现有定点医药机构资源（现实值）与资源配置测算了局（测算值）、区域卫生规划（指标值）进行比对分析，确定是否可能满足医药服务需要或是否存在资源缺口，明确区域内各类型定点医药机构资源的调整方向。有前提的地域可通过信息化伎俩开发资源治理工具，对资源分配和使用进行优化。

　　三是组织专家论证。成立医保资源规划专家论证造度，组织发展鼎新、卫生健全、市场监管、财政、城市规划等领域专家对医保资源规划确定的区域、类型、总量指标进行论证，凭据专家论证定见批改美满规划。

　　四是确定规划指标。各地要结合专家论证定见，经充分钻研后商有关部门形成本区域中持久规划和年度定点医药机构资源配置指标，作为一按时期内定点治理的凭据和参考。

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　　一是确定启动调整前提。各地医保行政部门组建医保资源治理工作组，凭据区域医保资源规划，综合思考医�；鸾邮苣芰Α⒍ǖ阋揭┗乖诵星榭觥⒁揭┦谐」┬枨榭龅裙丶副�，钻研设定启动触发前提，加强定点医药机构治理，索求形成动态、两全、协同的医保资源治理机造。

　　准则上存在以下情景的，各地可凭据医�；鸾邮苣芰�，综合思考医保资源规划调整启动工作。

　　1.定点医药机构资源配置总量不及，难以满足参保人员就医购药需要的；

　　2.部门区域、专科医疗资源存在欠缺，不能满足区域、专科医疗服务需要的；

　　3.医�；鹗詹坏种�，定点医药机构资源显著超过医�；鸾邮苣芰Φ�；

　　4.沉大疫情等公共卫生突发事务，必要调整医保资源规划的；

　　5.存在其他必要调整定点医药机构资源配置尺度和结构情景的。

　　各地应结合本地工作现实，科学设定调整阈值、细化触发指标，当有关成分指标或阈值达到或超过预设标定时，即可触发调整机造。对医�；鸬逼诔嘧趾投嗖獬嘧值牧饺�，准则上不再新增定点医药机构。

　　二是稳妥执行调整工作。满足启动调整前提，各地可启动执行资源调整工作，推动定点医药机构资源逐措施整到合理的规划指标领域。

　　当测算值>指标值和现实值时，应综合思考参�；颊呔鸵焦阂┫质敌枰�。对虽未达到规划测算尺度，但已满足患者现实需要的，应把握总量，稳慎发展调整工作。对难以满足参保人员就医购药需要的，可凭据规划指标，以优化增量为主，细化申报前提，分步发展调整工作，优先将资源配置在基层、村落等医药资源幽微地域。

　　当测算值<指标值和现实值时，要把握总量，以优化存量为主，疏导阔气床位向康复、护理、心灵、职业病等转型，支持定点医疗机构差距化发展，合理配置床位资源。要强化日常治理，采取组织评估、信誉治理、监督稽核等多种方式，对现有定点医药机构资源进行全面评估，沉点对违反服务和谈、受到行政处罚、终止支付资格以及未内容发展医疗服务的定点医药机构进行沉新评估和资格复审，采取分步施杏注循序渐进的方式，逐步将不切合前提的定点医药机构调整退出资源配置领域。调整过程要预防一刀切，确保稳妥施杏注安稳过渡。

　　当测算值介于指标值和现实值之间，各地可结合处所现实索求同步优化增量和优化存量的综合性措施。

　　定点零售药店治理机造参照定点医疗机构方式执行。

　　三是成立动态评估机造。成立资源调整成效评估造度，在资源配置调整执行后一年内，组织发展评估工作，沉点评估调整工作是否达到预期指标，调整配置执行是否存在不确定风险，要对换整后的定点医药机构资源供需近况与规划指标的分离度进行量化分析，形成评估了局。评估过程要采取专家论证和社会评价等方式，充分听取社会各界定见和建议，确保评估了局客观正确。

　　四、组织执行

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　　各地要高度器沉医保资源规划工作，切实加强辅导、落实责任。要依照平闻仔序准则，结合本地现实，科学造订工作规划和医保资源规划，细化资源配置测算指标，美满动态调整触发前提，进一步提高资源配置的科学性、精准性、针对性，稳妥做好医保资源规划造订和动态调整工作。要规范规划造订调整法式，强化过程治理，确保医保资源规划工作公开通明、规范有序。各地医保资源规划应按划定向省医疗保险局登记。

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　　要美满定点医药机构准入治理法子，充分体现医保资源规划指标，健全准入退出尺度和评估指标，成立能进能出的定点医药机构准入机造。要优化准入评估流程，加强“两定”机构和谈治理，定期对定点医药机构执业领域、经营情况、医保治理、沉大信息调换等方面进行动态监管。要索求成立复审和复核机造，对现有定点医药机构进行全面评估和复核，对不切合前提的予以调整。

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　　各地要稳步推动医保资源规划造订和调整工作，凭据规划指标，依照循序渐进、分步执行的法子，逐措施整执行，坚定预防一刀切和单一化，切实保险参保人民看病就医权利，确保安稳过渡、有序发展。要充分阐扬专家团队、第三方机构作用，约请社会各界力量，为医保资源规划提供技术领导和支持。要加强政策培训和舆论宣传，自动接受社会监督，实时回应人民人民关切。执行期间国度有新划定的，从其划定。各地在规划造订执行中遇有沉大问题，要实时向省医疗保险局汇报。

　　附件：湖北省根基医保定点医药机构资源配置测算指引（试行）

　　湖北省医疗保险局

　　2025年5月19日

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