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内蒙古自治区医疗保险基金监管行政处罚裁量基准

2025-06-20 17:20

news.PharmNet.com.cn　2025-06-20　内蒙古自治区医疗保险局　字号：放大正常

　　各盟市医疗保险局，满洲里视注二连浩特市医疗保险局，机关遍地室、所属各单元：

　　现将《内蒙古自治区医疗保险基金监管行政处罚裁量基准》印发给你们，请结合工作现实，当真抓好贯彻落实。

　　内蒙古自治区医疗保险局

　　2025年6月3日

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　　内蒙古自治区医疗保险基金监管行政处罚裁量基准

　　第一章总则

　　第一条为规范内蒙古自治区各级医疗保险行政部门依法行使基金监督治理领域行政处罚裁量权，�；す瘛⒎ㄈ撕推渌橹暮戏ㄈɡ�，凭据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保险基金使用监督治理条例》等司律例范及《医疗保险行政处罚法式暂行划定》、《规范医疗保险基金使用监督治理行政处罚裁量权法子》、《内蒙古自治区医疗保险基金使用监督治理法子》，结合自治区医疗保险法律现实，造订本基准。

　　第二条医疗保险基金监管行政处罚裁量基准是指医疗保险行政部门在依法发展医疗保险基金使用监督治理时，在司法、律例和规章划定的裁量领域内，对公民、法人和其他组织违反行政治理秩序的行为，确定是否处罚、作出何品类别和幅度的处罚及其具体合用情景的细化、量化尺度。

　　第三条自治区各级医疗保险行政部门在执行行政处罚，行使裁量权时，合用本行政处罚裁量基准（以下简称裁量基准）。

　　司律例范或国务院、国度医疗保险局、自治区人民当局行政规范性文件对裁量基准还有划定的，从其划定。

　　第四条行政处罚裁量基准工作该当对峙党的辅导，以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，遵循处罚法定、过罚相当、处罚与教育相结合的准则，以事实为凭据，以司法为原则，法式合法，综合裁量。

　　第五条自治区各级医疗保险行政部门行使行政处罚裁量权时，该当综合思考违法行为有关成分进行裁量：

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　�。ò耍┢渌玫彼伎嫉那榻诨虿昧砍煞�。

　　第二章裁量规定

　　第六条?自治区各级医疗保险行政部门作出处罚决按时，可在相应的幅度领域内参照本规定，据以作出不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、通常处罚和从沉处罚的决定。

　　第七条?本裁量基准所称不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、通常处罚、从沉处罚是指：

　�。ㄒ唬┎挥璐Ψ�，是指因法定原因对特定违法行为不赐与行政处罚；

　�。ǘ┘跚岽Ψ�，是指合用法定行政处罚最低限度以下的处罚种类或处罚幅度。蕴含在违法行为该当受到的一种或者几种处罚种类之表选择更轻的处罚种类，或者在该当并处时不并处；也蕴含在法定最低�？钕拗狄韵氯范ǚ？钍睿ū妒�；

　�。ㄈ┐忧岽Ψ�，是指在依法能够选择的处罚种类和处罚幅度内，合用较轻、较少的处罚种类或者较低的处罚幅度；

　�。ㄋ模┩ǔ４Ψ�，是指合用法定处罚种类和处罚幅度中央值的行政处罚；

　�。ㄎ澹┐映链Ψ�，是指在依法能够选择的处罚种类和处罚幅度内，合用较沉、较多的处罚种类或者较高的处罚幅度。

　　第八条?有下列情景之一的，自治区各级医疗保险行政部门该当不予处罚：

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　�。ǘ┬牧椴∪恕⒅橇Σ屑踩嗽诓荒鼙嫒匣蛘呓谠熳约盒形敝葱形シㄐ形�；

　�。ㄈ┪シㄊ率挡磺�，证据不及的；

　�。ㄋ模┪シㄐ形嵛⒉⑹凳备�，未造成风险后果的；

　�。ㄎ澹┑笔氯擞兄ぞ葑阋灾っ髅挥兄鞴鄄欢缘�，司法、行政律例还有划定的，从其划定；

　�。┪シㄐ形诙昴谖幢环⑾值�，不再赐与行政处罚；涉及公民性命健全安全、金融安全且有风险后果的，上述期限耽搁至五年。司法还有划定的之表。

　　前期划定的期限，从违法行为产生之日起推算；违法行为有陆续或持续状态的，从行为终了之日起推算。

　�。ㄆ撸┧痉ā⒙衫⒐嬲禄ㄆ渌婪ú挥璐Ψ５那榫�。

　　第九条?有下列情景之一的，自治区各级医疗保险行政部门该当从轻或减轻处罚：

　�。ㄒ唬┮崖芪瓴宦酥芩甑奈闯赡耆酥葱形シㄐ形�；

　�。ǘ┳远獬蚣跚峄鹗褂梦シㄐ形缦蘸蠊�；

　�。ㄈ┦芩诵财然蛘哂掌葱形シㄐ形�；

　�。ㄋ模┳远┦鲂姓厣形窗盐盏幕鹗褂梦シㄐ形墓丶咚骰蛑ぞ�，并经查证属实的；

　�。ㄎ澹┗餐姓夭榇ξシㄐ形⑷缡党率鑫シㄊ率挡⒆远峁┲ぞ葑柿系�；

　�。┳远栋赶蛐姓厝缡到淮シㄐ形�；

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　　第十条有下列情景之一的，自治区各级医疗保险行政部门能够从轻或减轻处罚：

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　　第十一条有下列情景之一的，自治区各级医疗保险行政部门该当从沉处罚：

　�。ㄒ唬┪シㄇ榻诙窳�，造成严沉风险后果的；

　�。ǘ┰鹆罡懿桓�，或者一年内执行两次以上统一性质违法行为的；

　�。ㄈ┕收稀⒎炊曰蛘呖咕芊扇嗽币婪ǖ鞑椤⒋χ闷湮シㄐ形�；

　�。ㄋ模┯幸庾啤⒁洹⒒倩祷蛭痹熘ぞ�，或者对举报投诉人、证人进攻报仇的；

　�。ㄎ澹┧痉ā⒙衫⒐嬲禄ǜ玫贝映链Ψ５钠渌榫�。

　　第十二条本裁量基准提出的从轻处罚、从沉处罚，除司法、律例、规章还有划定表，�？畹氖钜勒找韵�尺度确定：

　�。ㄒ唬┓？钗隙ǚ鹊�，从轻处罚应低于最高�？钍钣胱畹头？钍畹闹醒胫�，从沉处罚应高于中央值；

　�。ǘ┓？钗隙ū妒�，从轻处罚应低于最低�？畋妒妥罡叻？畋妒闹醒氡妒�，从沉处罚应高于中央倍数。

　　第十三条同时拥有两个以上从沉情节、且不拥有从轻或者减轻情节的，该当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次执行处罚。

　　同时拥有两个以上从轻情节、且不拥有从沉情节的，该当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次执行处罚。

　　同时拥有从沉和从轻或减轻情节的，该当凭据违法行为的性质和重要情节确定对应的处罚幅度，综合思考后执行处罚。

　　第十四条赐与减轻处罚的，必须经法造审核通过，�？疃疃茸荚蛏喜坏玫陀谖ス媸褂靡奖；鹗畹�50%。

　　第三章裁量幅度

　　第十五条医疗保险经办机构违反《医疗保险基金使用监督治理条例》（以下简称《基金监管条例》）第三十七条划定、骗取医疗保险基金的，依照以下裁量基正确定�？钍�。

　�。ㄒ唬┐忧岽Ψ５�，处骗取金额2倍以上3.5倍以下�？�；

　�。ǘ┩ǔ４Ψ５�，处骗取金额3.5倍�？�；

　�。ㄈ┐映链Ψ５�，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下�？�。

　　第十六条定点医药机构违反《基金监管条例》第三十八条划定、未发现以骗取医�；鹞髡�，依照以下裁量基正确定�？钍�。

　�。ㄒ唬┒ǖ阋揭┗刮シ础痘鸺喙芴趵返谌颂踔校ㄒ唬ǘㄈ┫罨ǖ�，同时具备初次违法，且医�；鹚鹗г�3000元（含）以下；实时更正并退还损失医�；�；积极共同查抄，或自动供述医保部门尚未把握的其他有效线索问题三项合用前提，该当首违免罚。

　�。ǘ┐忧岽Ψ５�，处损失金额1倍以上1.5倍以下�？�；拒不更正或者造成严沉后果的，并责令有关医疗机构暂停涉事部门6个月以上9个月以下涉及医疗保险基金使用的医药服务。

　�。ㄈ┩ǔ４Ψ５�，处损失金额1.5倍�？�；拒不更正或者造成严沉后果的，并责令有关医疗机构暂停涉事部门9个月涉及医疗保险基金使用的医药服务。

　�。ㄋ模┐映链Ψ５�，处损失金额1.5倍以上（不含1.5倍）2倍以下�？�；拒不更正或者造成严沉后果的，并责令有关医疗机构暂停涉事部门9个月以上（不含9个月）12个月以下涉及医疗保险基金使用的医药服务。

　　第十七条定点医药机构违反《基金监管条例》第三十九条划定且拒不更正的，仅拥有一项情景，能够从轻处罚；同时拥有3项以上情景，能够从沉处罚；并依照以下裁量基正确定�？钍�。

　�。ㄒ唬┐忧岽Ψ５�，处1万元以上3万元以下�？�；

　�。ǘ┩ǔ４Ψ５�，处3万元�？�；

　�。ㄈ┐映链Ψ５�，处3万元以上（不含3万元）5万元以下�？�。

　　第十八条定点医药机构违反《基金监管条例》第四十条划定，以及违反《基金监管条例》第三十八条且以骗取医疗保险基金为主张，依照以下裁量基正确定�？钍詈驮萃７窈吞腹Ψ�。骗取金额达到刑事立案尺度的，不得从轻处罚。

　�。ㄒ唬┐忧岽Ψ５�，处骗取金额2倍以上3.5倍以下�？�，责令定点医药机构暂停有关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保险基金使用的医药服务；

　�。ǘ┩ǔ４Ψ５�，处骗取金额3.5倍�？�，责令定点医药机构暂停有关责任部门9个月涉及医疗保险基金使用的医药服务；

　�。ㄈ┐映链Ψ５�，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下�？�，责令定点医药机构暂停有关责任部门9个月以上（不含9个月）12个月以下涉及医疗保险基金使用的医药服务，直至由医疗保险经办机构解除服务和谈。

　　第十九条幼我违反《基金监管条例》第四十一条划定、骗取医疗保险基金的，依照以下裁量基正确定�？钍�。骗取金额达到刑事立案尺度的，不得从轻处罚。

　�。ㄒ唬┐忧岽Ψ５�，处骗取金额2倍以上3.5倍以下�？�；

　�。ǘ┩ǔ４Ψ５�，处骗取金额3.5倍�？�；

　�。ㄈ┐映链Ψ５�，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下�？�。

　　第二十条幼我违反《基金监管条例》第四十一条中（一）（二）项划定的，未发现以骗取医�；鹞髡�，同时具备初次违法，且医�；鹚鹗г�200元（含）以下；实时更正并退回损失医�；�；积极共同查抄，或自动供述医保部门尚未把握的其他有效线索问题三项合用前提，该当首违免罚。

　　第四章合用法式

　　第二十一条医疗保险行政部门该当充分听取当事人关于行政处罚裁量的陈述和申辩。对当事人提出的事实、理由和证据，该当进行复核；当事人提出的事实、理由成立的，该当选取。

　　第二十二条《基金监管条例》以及其他由司律例芳确划定以“拒不更正”作为行政处罚前提前提的，医疗保险行政部门必须先书面责令当事人期限更正。

　　责令当事人更正的，该当提出具体更正定见。责令当事人期限更正的期限该当凭据现实情况合理确定，除司律例范、国度或省当局文件还有划定表，责令更正的期限准则上不超过30日。

　　责令更正的期限届满后，经复查发现未予整改或者拒不更正且行为查实认定为违法的，行政处罚时可凭据现实情况合用本裁量基准第十一条第（二）项划定。

　　第二十三条医疗保险行政部门在造作案件调查终结汇报、听证汇报、行政处罚奉告书、行政处罚决定书或者其他行政决定性质的文书时，该当注明相应的事实、理由和凭据。

　　第二十四条医疗保险行政部门对案件进行法造审核和集体味商时，该当对案件承办机构行政处罚裁量权行使情况进行审查，并提出定见。

　　第二十五条违法行为涉嫌组成刑事犯罪的，该当依照划定法式移送司法机关，不得以行政处罚包办刑事责任。

　　第二十六条医疗保险行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情景：

　�。ㄒ唬┪シㄐ形氖率怠⑿灾省⑶榻谝约吧缁岱缦粘潭抛胧艿降男姓ΨＯ啾�，畸轻或者畸沉的；

　�。ǘ┰谕骋皇逼谕喟讣�，分歧当事人的违法行为一样或者相近，所受行政处罚差距较大的；

　�。ㄈ┮婪ǜ玫辈挥栊姓Ψ；蛘吒玫贝忧帷⒓跚嵝姓Ψ５�，赐与处�；蛭创忧帷⒓跚嵝姓Ψ５�；

　�。ㄋ模┢渌挠眯姓Ψ２昧咳ㄇ榫暗�。

　　第五章裁量监督

　　第二十七条自治区各级医疗保险行政部门通过以下方式加强对行使裁量权情况的监督：

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　�。┬姓ΨＡ司止�；

　�。ㄆ撸┧痉ā�律例和规章划定的其他方式。

　　上级医疗保险行政部门该当加强对下级医疗保险行政部门行使行政处罚裁量权的监督、领导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，该当实时纠正。

　　第二十八条医疗保险基金监管行政法律人员滥用行政处罚裁量权的，依法查究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处置。

　　第六章?附则

　　第二十九条司法、律例、规章对违法行为的处罚种类、幅度等作出新的划定的，自治区医疗保险局当令对裁量基准进行订正和美满。

　　第三十条司法、律例、规章或国度医疗保险局、内蒙古自治区当局对行政处罚裁量基准还有划定的，合用其划定。

　　第三十一条本裁量基准所称“以上”除在文中出格注明的以表均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均蕴含本数。

　　第三十二条本裁量基准不得单独作为行政文书直接引用的司法凭据。

　　第三十三条本裁量基准由内蒙古自治区医疗保险局掌管诠释。

　　第三十四条本裁量基准自印发之日起执行。《规范内蒙古自治区医疗保险基金监督治理领域行政处罚裁量权执行法子（暂行）》（内医保发〔2021〕33 号）同步废止。

　　附件：内蒙古自治区医疗保险领域违法行为“首违免罚”清单

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